O plano de saúde deve cobrir a internação domiciliar, conhecida por home care?

A morte não é um fracasso, é a ordem natural das coisas (GAWANDE, 2015). Mas é possível nos preparamos e aguardar de forma digna essa despedida. Muitos mitos, incertezas e outras tantas dúvidas cercam esse momento. E de outro lado, muito se questiona sobre os direitos de fim de vida, como por exemplo de realizar o tratamento médico em casa, ou seja, no conforto do lar.  

É sabido que na vida acontecimentos relacionados à saúde são imprevisíveis, seja você uma pessoa sadia ou não. Estar informado sobre os direitos traz segurança e até mesmo um alento no coração – de que é possível proporcionar bem-estar.  

E tem sido comum, a negativa de cobertura de tratamentos domiciliares pelas operadoras de planos de saúde. As operadoras, justificam a negativa pela falta de previsão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).  

Mas por outro lado, sabemos que o direito à saúde é um direito fundamental, sendo que todo paciente tem o direito de defender seu bem maior, que é a vida. E assim buscar preservar a sua saúde.  

Nesse sentido, temos a opção do paciente em continuar o tratamento em sua residência, desde que sob prescrição médica, cuidados hospitalares mas na companhia e com o afeto de seus familiares. Uma prática conhecida como home care[1].

Todavia, em razão do alto custo que o serviço de home care gera para a operadora do plano de saúde, muitas delas possuem em contrato cláusula explícita para a não cobertura destes tratamentos. Porém, a cobertura do atendimento domiciliar deve ser fornecida por qualquer plano de saúde, exceto pelos de segmentação ambulatorial, que cobrem apenas consultas e exames. E mesmo se houver no contrato de prestação de serviços uma cláusula que negue a cobertura. Os Tribunais tem considerado como abusiva referida cláusula, já que expõe o consumidor à situação de excessiva desvantagem frente ao prestador de serviços.

Sendo assim, os planos que cobrem internação, que são os hospitalares e os referência, devem, sim, cobrir os custos com tratamentos home care. E ainda com a inclusão de medicamentos, terapias e materiais necessários, além de enfermagem em caráter particular domiciliar e aluguel de equipamentos hospitalares em conformidade com as prescrições de seu médico assistente.

A Súmula 90 do TJSP[2] sustenta a determinação. De acordo com referido entendimento “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”. E ao mesmo tempo, a súmula 102 do TJSP também dispõe “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

 Ademais, o Superior Tribunal de Justiça entende que o tratamento home care é um desdobramento do tratamento hospitalar e, por isso, não pode ser limitado pela operadora de saúde. 

Destarte, é necessário que o médico que acompanha o paciente prescreva a necessidade de instalação do serviço de home care, sendo ele o único capaz de indicar o tratamento mais adequado. Até porque é o médico e não o plano de saúde que possui a responsabilidade de decidir o melhor tratamento ao seu paciente, sob pena de ficar caracterizada a indevida interferência na atividade médica, conforme ainda aduz o art. 1º da Resolução nº 1.642/2002 do Conselho Federal de Medicina[3].

Importante frisar que o beneficiário do plano ainda pode requerer uma compensação por danos morais, pois evidente a angústia, apreensão e o sofrimento decorrente da noticía da ausência de cobertura a enfermo, cuja conduta por parte da operadora viola à dignidade da pessoa humana. 

Portanto, o usuário do plano de saúde tem direito à propositura de ação judicial conforme preve o art. 5º, inciso XXXV da Constituição Federal, diante da violação ao tratamento digno no enfrentamento de doença grave, podendo a ação abarcar a obrigação de fazer ou indenização que objetiva compensar eventual violação.

Por Mariana Cristina Galhardo Frasson, advogada e pós-graduada em Direito Médico e da Saúde. 

[1] Home Care, significa os cuidados intensivos e multiprofissionais de natureza hospitalar devidos à saúde do assistido no seu domicílio, que permitem ao mesmo ser internado em sua própria residência, de maneira que um parte da estrutura hospitalar é deslocada para o seu lar.

[2] Tribunal de Justiça de São Paulo.

[3] “Art. 1º As empresas de seguro-saúde, de medicina de grupo, cooperativa de trabalho médico, empresas de autogestão ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares devem seguir os seguintes princípios em seu relacionamento com os médicos e usuários: a) respeitar a autonomia do médico e do paciente em relação à escolha de métodos diagnósticos e terapêuticos;